L’Agenas, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ha elaborato le linee di indirizzo per riformare l’assistenza sanitaria territoriale, passaggio indispensabile per aggiornare il Ssn alle esigenze attuali della società e superare le criticità di un sistema che non garantisce più l’assistenza universalistica ai cittadini. Nel documento si rileva come l’indice di vecchiaia, che ha raggiunto il 182,6% nel 2021, segnalando una maggiore proporzione di cittadini sopra i 65 anni rispetto a quelli sotto i 15 anni. Parallelamente sono aumentati gli stranieri: più di 5 milioni (8,7%).
Secondo i dati Istat, 23,5 milioni di italiani (39%) ha una cronicità semplice che richiede una presa in carico da parte dei team multiprofessionali: assistenza primaria, Case della Comunità, ecc. 2,5 milioni (4%) hanno cronicità complesse e avanzate, che richiedono una presa in carico da parte di team assistenziali dedicati e appositamente formati. I restanti 34 milioni di persone sane o apparentemente sane, necessitano anch’esse di interventi di prevenzione.
La Mission 6 del Pnrr prevede investimenti sulle Case della Comunità (CdC). Esse sono fondamentali per coordinare i servizi territoriali, per la cronicità, come primo luogo di cura e per migliorare i servizi domiciliari con la telemedicina. Saranno realizzate delle Centrali Operative Territoriali per migliorare l’assistenza intermedia attraverso gli Ospedali di Comunità riducendo il ricorso al Pronto Soccorso, i ricoveri non necessari e migliorando l’accesso ai servizi sanitari.
La CdC hub è il luogo di prossimità e di facile individuazione al quale accedere per bisogni di salute che richiedono assistenza sanitaria e sociosanitaria, e che fornisce i collegamenti con i servizi sociali per gli interventi socio-assistenziali.
Le connessioni con la rete dell’assistenza territoriale sono: le CdC spoke, le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), gli ospedali per acuti, i poliambulatori e i consultori, gli OdC, le COT, la Centrale Operativa 116117, l’Unità di Continuità Assistenziale (UCA), le farmacie dei servizi, i Punti Unici di Accesso (PUA), i Servizi Sociali dei Comuni, i Medici del ruolo unico di assistenza primaria, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti – anche nelle loro forme organizzative – Infermieri di Famiglia o Comunità (IFoC), Assistenti Sociali e altri professionisti della salute
Sanità del territorio. Una CdC ogni 40/50 mila abitanti
Ci sarà una CdC hub ogni 40.000-50.000 abitanti.
La CdC spoke e studi professionali dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria e PLS saranno distribuite tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio
Nella CdC hub è garantita la presenza medica h 24, 7 giorni su 7, anche attraverso il servizio di continuità assistenziale e la presenza infermieristica h 24, 7 giorni su 7 per svolgere funzioni di primo livello, disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio.
I Medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta operano all’interno della CdC hub e spoke. L’associazione di più Medici del ruolo unico, che svolgono la propria attività in una stessa struttura fisica, può costituire una CdC spoke, all’interno dell’AFT di riferimento territoriale,
CdC hub al fine di assicurare i servizi dovrà essere dotata di 7-11 Infermieri di famiglia o di Comunità ( IFoC) così organizzati:
– 1 Coordinatore infermieristico;
– 2-3 IFoC per le attività ambulatoriali legate alla cronicità;
– 3-5 IFoC per le attività di triage e di valutazione dei bisogni di salute;
– 1-2 IFoC per l’assistenza domiciliare di base, le attività di prevenzione e la teleassistenza;
– un ulteriore numero di infermieri a seconda del volume di attività prevista per le altre attività all’interno della CdC hub.
L’assistente sociale agisce negli interventi di valutazione o di rilevazione degli aspetti sociali che influiscono sui bisogni di salute e nei percorsi integrati di presa in carico con attenzione alla persona, alla famiglia e al contesto sociale.
La CdC hub è integrata con la rete degli altri settori assistenziali territoriali e ospedalieri.
Dotazione obbligatoria per ogni CdC hub è il carrello di emergenza con l’attrezzatura essenziale per il pronto soccorso e per la rianimazione cardio-polmonare di base (pallone auto-espansibile, corredato di maschere facciali e cannule oro-faringee, sfigmomanometro e fonendoscopio, laccio emostatico, siringhe e farmaci di pronto intervento, materiale per medicazione e kit per suture).
Per le ricerche diagnostiche con manovre complesse devono essere presenti un sistema di monitoraggio ECG e parametri vitali, un defibrillatore semi-automatico e pulsiossimetro.
Le attrezzature che compongono il kit di base per ambulatorio di seguito elencate possono essere utilizzate da tutti i professionisti sanitari operanti all’interno delle medesime strutture:
• Sfigmomanometro digitale
• Saturimetro
• Glucometro
• Bilancia con altimetro per il calcolo del BMI e dotata di impedenzometria
• Metro sartoriale per la misurazione della circonferenza addominale e delle anche per la sindrome metabolica
• Martelletto per riflessi neurologici.
I dispositivi medici previsti almeno per piano/contiguità nelle CdC hub che possono essere utilizzati dai professionisti sanitari operanti all’interno delle medesime strutture:
• Elettrocardiografo minimo 12 derivazioni
• Monitor-defibrillatore.
In ogni CdC hub deve essere garantita la presenza della seguente strumentazione diagnostica, anche finalizzata alla gestione e al monitoraggio delle patologie a maggiore prevalenza:
• ecografo
• elettrocardiografo
• event recorder
• holter pressorio PA
• holter cardiaco
• retinoscopio
• dermatoscopio
• PoCT
• OCT
• pulsossimetro
• spirometro
oltre ad ogni altro dispositivo necessario per soddisfare i bisogni della popolazione.
